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一、您每天上床睡觉时间是否固定？
0. 不清楚或不想回答
1. 固定
2. 大部分时间固定仅偶尔有变化
3. 基本固定
4. 基本不固定
5. 大部分时间不固定
6. 不固定
7. 其他(描述)：

二、您平时几点开始睡觉？
0. 不清楚或不想回答
1. 21点前
2. 21点至22点
3. 22点至23点
4. 23点至24点
5. 24点至1点
6. 1点以后
7. 其他(描述)：

三、您睡眠的时间一般为几个小时？
0. 不清楚或不想回答
1. 不到3小时
2. 4至5小时
3. 5至6小时
4. 6至7小时
5. 7至8小时
6. 8至10小时
7. 10小时以上

四、您睡眠问题是否会造成对家人的困扰？
0. 不清楚或不想回答
1. 不会.没有影响
2. 偶尔会.不太有影响
3. 偶尔会.但有影响.
4. 肯定有影响
5. 有影响且较严重
6. 有影响且很严重
7. 非常有影响非常严重

五、您认为您的睡眠质量在下面哪种情况下会更高？
0. 不清楚或不想回答
1. 独自一个人睡觉
2. 一个人睡觉，但需亲朋好友睡在另一间
3. 和父母一起睡觉
4. 和丈夫（或者男朋友）一起睡觉
5. 和闺中密友一起睡觉
6. 和孩子一起睡觉
7. 集体宿舍

六、您觉得您的睡眠问题是否会影响自己白天的工作、半岛网页版半岛手机版登录和日常生活呢？
0. 不清楚或不想回答
1. 不会.没有影响
2. 偶尔会.不太有影响
3. 偶尔会.但有影响.
4. 肯定有影响
5. 有影响且较严重
6. 有影响且很严重
7. 非常有影响非常严重

七、您觉得失眠或者睡眠不足会影响性生活吗？
0. 不清楚或不想回答
1. 不会.没有影响
2. 偶尔会.不太有影响
3. 偶尔会.但有影响.
4. 肯定有影响
5. 有影响且较严重
6. 有影响且很严重
7. 非常有影响非常严重

八、您觉得一个睡觉打鼾的丈夫或者或男友对您的睡眠质量是否有影响？
0. 不清楚或不想回答
1. 不会.没有影响
2. 偶尔会.不太有影响
3. 偶尔会.但有影响.
4. 肯定有影响
5. 有影响且较严重
6. 有影响且很严重
7. 非常有影响非常严重

九、您是否有过失眠症状？
0. 不清楚或不想回答
1.没有
2.偶尔有，对生活不太有影响
3.偶尔有，对生活有影响.
4.肯定有，且对生活有影响
5.经常有，且对生活影响较严重
6.大部分时间有，且对生活影响很严重
7.几乎每天有，影响非常严重

十、您失眠或者睡眠不足持续时间有多长？
0. 不清楚或不想回答
1. 没有
2. 偶尔有
3. 1个月
4. 3个月
5. 6个月
6. 6个月－1年
7. 1年以上

十一、如果您曾经有过失眠的经历，请问导致您失眠的原因是什么？（可多选）
0. 不清楚或不想回答
1. 感情方面的问题(如人际关系)
2. 工作(半岛网页版半岛手机版登录)上的问题
3. 白天睡得太多了
4. 环境(如倒班、旅行等)、药物、饮食等原因
5. 惊恐、害怕的情绪
6. 女性的特殊生理症状
7. 其他(描述)：


十二、您觉得在特殊情况下，如行经期、怀孕等，影响睡眠的质量程度大吗？
0. 不清楚或不想回答
1. 不会.没有影响
2. 偶尔会.不太有影响
3. 偶尔会.但有影响.
4. 肯定有影响
5. 有影响且较严重
6. 有影响且很严重
7. 非常有影响非常严重

十三、您觉得在更年期(指45岁～55岁左右)，影响睡眠的质量程度大吗？
0. 不清楚或不想回答
1. 不会.没有影响
2. 偶尔会.不太有影响
3. 偶尔会.但有影响.
4. 肯定有影响
5. 有影响且较严重
6. 有影响且很严重
7. 非常有影响非常严重

十四、您是否有以下睡眠现象？（可多选）
0. 不清楚或不想回答
1. 没有
2. 早晨难醒
3. 磨牙
4. 打鼾
5. 呓语
6. 梦游
7. 被噩梦惊醒

十五、您一般失眠、睡眠不足的症状体现在哪些方面？（可多选）
0. 不清楚或不想回答
1. 入睡困难，30分钟内不能入睡
2. 睡眠很浅，易惊醒
3. 多梦，感觉整晚都在做梦
4. 夜间醒得过多，感觉睡眠不足
5. 醒得过早，感觉睡眠不足
6. 感觉失眠，但别人说自己睡得很好
7. 其他(描述)：

十六、当睡眠质量下降，您注意到自己身体会出现以下哪种症状？（可多选）
0.不清楚或不想回答
1.头痛
2.失眠
3.记忆力减退
4.内分泌紊乱
5.月经失调
6.免疫力下降
7.皮肤暗淡无光
8.渐现皱纹
9.黑眼圈加重
10.身体浮肿
11.食欲不振体重不断下降
12.情绪低落
13.忧郁
14.焦虑
15.睡醒了以后常常腰酸背痛
16.其他(描述)：

十七、睡眠不足的原因是（可多选）
0. 不清楚或不想回答
1. 工作量大、加班
2. 通勤时间过长
3. 上网、玩游戏或者K歌等娱乐活动
4. 繁杂的家务
5. 花费很多时间来照顾老人和孩子
6. 倒班、旅行等
7. 其他(描述)：

十八、生活中睡眠不足时，您最先牺牲的是哪一项基本活动时间换取睡眠呢？
0. 不清楚或不想回答
1. 不牺牲任何时间来换取睡眠
2. 盥洗时间
3. 吃饭时间
4. 工作、半岛网页版半岛手机版登录时间
5. 娱乐时间
6. 性生活时间
7. 其他(描述)：

十九、请问您曾经采取过哪些方法试图改善自己的睡眠状况（可多选）
0. 不清楚或不想回答
1. 看电视、书报、听音乐、广播、睡前做运动等
2. 和好友在一起、多微笑、放松心情等
3. 避免喝茶饮料或咖啡
4. 喝酒
5. 求医、咨询等
6. 服药、手术治疗等
7. 其他(描述)：

二十、开放题：分享您解决睡眠问题的好方法，请把您的心得写入到留言板，点击进入留言板。

背景资料：

二十一、请问您的实际年龄是______周岁
21岁及以下
22– 25 岁
26– 30岁
31– 40岁
41– 50岁
51岁及以上

二十二、请问您的职业属于以下哪种？
私营企业主/企业合伙人
小商铺/饭店等的业主
企业的中层或高层管理人员
企业的一般办公室职员
政府部门/事业单位的中层或高层干部
政府部门/事业单位的一般办公室职员
中高级专业人士（如：律师、医生、教授、科学家
自由职业者
工人/蓝领/体力劳动者
服务行业（如饭店、商铺）的蓝领服务人员
在校半岛网页版半岛手机版登录
退休人员
无业/失业
家庭主妇
其他：（请注明）
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电话:

E-Mail:

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文化程度: 高中及以下 大专 大学本科 研究生/硕士或以上

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